二版

               腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)

   影像學(xué)的進(jìn)步，使腎上腺腫瘤的早期診斷率明顯提高，CT甚至可以發(fā)現(xiàn)1cm以下的腎上腺腫瘤。腎上腺腫瘤多以高血壓、向心性肥胖、低血鉀、高血糖等為主要臨床表現(xiàn)。由于腎上腺位置較深，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，無論采用何種切口，傳統(tǒng)的手術(shù)方法較之被切除組織而言，創(chuàng)傷均較大，采用經(jīng)十一肋間切口或經(jīng)肋緣下斜切口，均切口長(zhǎng)，需切斷較多肌肉組織及十二肋骨等，出血量多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而腎上腺及其腫瘤組織大多體積較小，如腎上腺醛固酮瘤多在2cm以內(nèi)，其周圍手術(shù)游離面少，而腎上腺又沒有大的血管，非常適合于僅能提供較小操作空間而手術(shù)視野比開放手術(shù)更清晰地腹腔鏡手術(shù)。
   1991年Glayman首次經(jīng)腹腔鏡行腎切除術(shù)獲得成功，隨后腹腔鏡逐漸應(yīng)用于腎上腺腫瘤手術(shù)。Smith認(rèn)為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。絕大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適合于直徑小于6cm的腎上腺腫瘤，具有損傷小、恢復(fù)快、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)器械如同加長(zhǎng)的手臂將部位深在的腫瘤摘除，將逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，成為腎上腺疾病治療的首選手術(shù)方法。
   我院自2000年來開展了臨沂市首例經(jīng)腹腔鏡腎上腺腫瘤摘除術(shù)，到目前為止已成功開展了腎上腺腫瘤切除術(shù)約50余例， 包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺醛固酮瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺癌等。術(shù)中僅在上腹部作3-4個(gè)1cm切口置入腹腔鏡及操作器械，即可行腎上腺及其腫瘤切除。手術(shù)時(shí)間在1小時(shí)左右，較開放手術(shù)明顯縮短，出血量少，恢復(fù)快，已成為治療腎上腺疾病的成熟手術(shù)方法。    泌尿外科  孟凡敏  張京東
巧用第一掌背動(dòng)脈  修復(fù)手部皮膚缺損
   我院手外科依據(jù)第一掌背動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，采用順行或逆行切取方法修復(fù)手部不同部位的皮膚缺損，療效滿意，取得良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。
   第一掌背動(dòng)脈是橈動(dòng)脈腕背支在進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌組成掌深弓之前發(fā)出的，該動(dòng)脈走行于第二掌骨橈背側(cè)的第一骨間背側(cè)肌淺面和深筋膜深面，且在深筋膜層形成豐富的微血管網(wǎng)；該動(dòng)脈比較恒定，當(dāng)行至第二掌骨頭附近時(shí)，與食指橈側(cè)指固有動(dòng)脈的分支有豐富的吻合，并在整個(gè)食指橈背側(cè)血管在筋膜深層及皮下淺層軟組織中相互吻合成豐富的血管網(wǎng)。
   我院手外科利用這些解剖特點(diǎn)，以帶筋膜的第一掌背動(dòng)脈為蒂，順行擴(kuò)大切取，即為傳統(tǒng)的食指背側(cè)皮瓣，用于修復(fù)拇指皮膚缺損、拇指功能長(zhǎng)度延長(zhǎng)、虎口開大術(shù)等手術(shù)。以掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)血管網(wǎng)為供血點(diǎn)，逆行切取帶筋膜蒂的第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣，用于修復(fù)食指任何部位的皮膚缺損、手掌皮膚缺損、中指近節(jié)皮膚缺損等。
   該皮瓣質(zhì)地好，修復(fù)后拇、食指外形佳；皮瓣切取面積大，可以修復(fù)較大面積的皮膚缺損，擴(kuò)大皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)淺支的分支，切取更為方便、安全，損傷小，吻合神經(jīng)的皮瓣更加適合修復(fù)指腹的皮膚缺損，而且此神經(jīng)切取后對(duì)該區(qū)域的感覺影響較?。徊僮骱?jiǎn)單，成活率高，可Ⅰ期完成拇、食指創(chuàng)面的修復(fù)及感覺重建，能使傷指外形和感覺功能獲得滿意的恢復(fù)；皮瓣切取后對(duì)供區(qū)影響小，寬度在2.5 cm以內(nèi)的供區(qū)可以直接縫合。     
                                               手外科  王加利  陳仲華
 

           我院成功開展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)
 

   本報(bào)訊   近日，我院乳腺科在核醫(yī)學(xué)科協(xié)助下成功完成了乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）術(shù)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)2008 NCCN（ National Comprehensive Cancer Network）指南中國(guó)版，手術(shù)順利，術(shù)中冰凍切片報(bào)告前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，未予以腋窩淋巴結(jié)清掃，保留了患者肩關(guān)節(jié)功能。此技術(shù)具有微創(chuàng)、美容、治療和保功能并重的巨大優(yōu)勢(shì)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥，目前已康復(fù)出院。這標(biāo)志著我院乳腺科在乳腺癌手術(shù)治療方面，已經(jīng)達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。
   前哨淋巴結(jié)是指乳腺腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。大量資料表明，如果前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的可能性極低。國(guó)外從90年代，而國(guó)內(nèi)從近幾年才開始前哨淋巴結(jié)的臨床檢測(cè)。但目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)幾家腫瘤醫(yī)院能夠開展這項(xiàng)技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：可以精確發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的病人，采用已有的保乳手術(shù)，既保持乳房的外形，又可以避免腋淋巴結(jié)清掃術(shù)所引起的并發(fā)癥，如患肢功能障礙、患肢腫脹、皮下積液等，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束后，患者的乳房仍然挺拔，腋窩并未空虛，而癌組織已被清除。在不降低療效的同時(shí)，顯著提高手術(shù)后病人的生活質(zhì)量。
    我院成功開展了此項(xiàng)技術(shù)，使我院乳腺癌的治療又上了一個(gè)新的臺(tái)階。目前我院對(duì)乳腺癌的治療已經(jīng)形成了一套完整的理論和技術(shù)體系，本著個(gè)體化、人性化、微創(chuàng)化的治療新原則，使乳腺癌的治療更加規(guī)范化。相繼開展了真空活檢系統(tǒng)應(yīng)用于乳腺癌早期診斷、保留乳頭改良根治、保乳手術(shù)、超聲引導(dǎo)下麥默通乳腺腫物微創(chuàng)切除等術(shù)式；開展新輔助化療和術(shù)后輔助化療及正規(guī)內(nèi)分泌治療等，使患者既享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。         
                                                        乳腺科  李玉舟
 

                  秋天謹(jǐn)防腦血栓
 

     有資料表明，秋天為腦血栓發(fā)病率最高的季節(jié)。其中又以清晨時(shí)60歲以上的老人發(fā)病為最多——尤其如廁時(shí)。
    怎樣在多事之秋避免發(fā)生腦血栓？老人應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
    1、清晨如廁時(shí)，改蹲式為坐式，大便時(shí)間不能太長(zhǎng)，適當(dāng)控制時(shí)間。
    2、清晨起床后，用白開水250毫升加食鹽0.5克左右，溶化后飲用，其目的是降低血粘度，保證血液流動(dòng)通暢。睡前飲適量白開水，以保證夜間體內(nèi)的消耗。 
    3、多食水果、蔬菜，以利潤(rùn)腸通便，水果有蘋果、香蕉、梨等；蔬菜有韭菜、山芋、芋頭等。
    4、晚飯前用蜂蜜15克（約一食匙）對(duì)水50毫升飲用，因?yàn)榉涿鄄粌H有潤(rùn)腸通便功效，常服還可調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能，使老人身體健康，延年益壽。
    5、每日吸氧3－5分鐘或10－20分鐘，可使機(jī)體含氧量高，使組織細(xì)胞活力增強(qiáng)，從而延年益壽。     （季康）
 

                  小  切  口  解  決  大  問  題   

                                                                     ——腹腔鏡闌尾切除術(shù)概述

    1983年德國(guó)醫(yī)生Semm第一次使用腹腔鏡切除非急性炎癥闌尾，較腹腔鏡膽囊切除（LC）早了4年。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）較開腹闌尾切除術(shù)（OA）具有并發(fā)癥少、損傷輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。
適應(yīng)證：
⒈急性闌尾炎:包括單純性、化膿性及部分壞疽性闌尾炎。
⒉可疑闌尾炎，需排出其他疾病者。
⒊慢性闌尾炎：慢性右下腹的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、腸結(jié)核等。在術(shù)前很難確診，而LA可全面觀察闌尾周圍及腹腔情況，防止不必要的闌尾切除。
術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相似，但需向家屬說明在某些情況下要改用剖腹手術(shù)。
手術(shù)方法：取頭低10°～15°臥位,左傾30度。闌尾順行切除術(shù)：經(jīng)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)套管置入無創(chuàng)傷鉗向上提起闌尾尖端,充分暴露闌尾系膜。鈦夾夾住系膜血管并用電凝鉤切斷系膜,反復(fù)上述操作至闌尾根部,結(jié)扎闌尾根部，對(duì)于闌尾直徑小于0.6cm者，可用鈦夾夾閉，電凝闌尾殘端粘膜。闌尾逆行切除術(shù)：若闌尾較長(zhǎng)或尖端和體部與腸管或其它臟器粘連緊密，可先用分離鉗在距盲腸0.5cm處分離出闌尾根部并結(jié)扎,鈦夾鉗夾遠(yuǎn)端闌尾,用剪刀剪斷,用電凝鉤電凝闌尾殘端粘膜,然后如前法處理闌尾系膜,直到分離出尖端。闌尾殘端亦可作荷包包埋。取出闌尾用吸引器吸掉局部的滲液及血液。若闌尾穿孔,可沖洗吸凈腹腔的膿液,然后用干紗條沾盡殘余的滲液及壞死組織,可用替硝唑注射液注入腹腔。若腹腔污染重者,可置乳膠管于盆腔,經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳口引出。
   效果：手術(shù)時(shí)間30～150分鐘，術(shù)后第2天能下床活動(dòng),進(jìn)飲食，住院時(shí)間4－6天。
   LA是十分安全的手術(shù)，目前尚無手術(shù)死亡的報(bào)告。其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于OA, 如術(shù)后切口感染、腹腔內(nèi)出血、盆腔膿腫、粘連性腸梗阻等的發(fā)生率明顯較低。LA手術(shù)過程僅需3-4個(gè)穿刺小口，對(duì)腹壁肌肉無明顯損傷，術(shù)后疼痛輕，一般不需止痛藥物。腹部遺留疤痕極小、美觀，深受患者特別是年輕女性的歡迎。同傳統(tǒng)OA相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有安全、住院時(shí)間短、漏診率低、較快恢復(fù)正常工作的優(yōu)點(diǎn)。尤其是術(shù)中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能,對(duì)于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。
    腹腔鏡手術(shù)需昂貴的儀器設(shè)備，較高的手術(shù)費(fèi)用。我院腹腔鏡闌尾切除術(shù)在術(shù)中盡量減少昂貴的一次性耗材，以降低費(fèi)用，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷更新、成熟，手術(shù)費(fèi)用會(huì)不斷降低，腹腔鏡闌尾切除術(shù)會(huì)越來越受歡迎。
                                     普外一科  楊鯉光  劉乃青  張曉明