一 概述風(fēng)濕熱是一種與A組R溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織的非化膿性疾病，曾經(jīng)是危害學(xué)齡兒童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮下組織，但以心臟和關(guān)節(jié)最為明顯，臨床表現(xiàn)為心臟炎、環(huán)形紅斑、關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥和皮下結(jié)節(jié)。病變可呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，可遺留心臟瓣膜病變形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。二 病因本病的發(fā)病與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的觀點(diǎn)已被普遍接受。鏈球菌菌體的莢膜是由透明質(zhì)酸組成，與人體滑膜和關(guān)節(jié)液的透明質(zhì)酸蛋白之間存在共同抗原性，可抵抗白細(xì)胞的吞噬而起到保護(hù)作用。A組鏈球菌的蛋白質(zhì)抗原與人體心瓣膜和腦等組織存在交叉抗原性，可引起交叉免疫反應(yīng)。這一交叉反應(yīng)在風(fēng)濕熱瓣膜病變的發(fā)病機(jī)制中非常重要。鏈球菌可產(chǎn)生多種細(xì)胞外毒素，在其致病性中也起重要作用。另外，風(fēng)濕熱的發(fā)病存在遺傳易感性。同一家族成員發(fā)病率較無(wú)風(fēng)濕熱的家庭為高，單卵雙胎同時(shí)患風(fēng)濕熱者較雙卵雙胎者為高。三 臨床表現(xiàn)風(fēng)濕熱缺乏典型的和特異的臨床表現(xiàn)，癥狀輕重不一。1.關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，發(fā)生率達(dá)75%以上，急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、灼熱、疼痛和活動(dòng)受限。典型的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為：①游走性，可在十分短暫的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，從一個(gè)關(guān)節(jié)遷移到另一個(gè)關(guān)節(jié);②常為多發(fā)性，常表現(xiàn)為兩個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)受累;③多侵犯大關(guān)節(jié)，如膝、踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)等;④關(guān)節(jié)疼痛與天氣變化關(guān)系密切，在潮濕或寒冷時(shí)加重，隨著環(huán)境的改善癥狀可自然緩解;⑤水楊酸制劑有顯效，用藥24-48小時(shí)后癥狀可明顯緩解，但即使不治療，關(guān)節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上;⑥關(guān)節(jié)炎隨風(fēng)濕活動(dòng)消失而消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留強(qiáng)直或畸形。2.心臟炎心臟炎在兒童病例為風(fēng)濕熱最重要的表現(xiàn)，占40%～80%?？杀憩F(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎或全心炎，其中多以心肌和心內(nèi)膜同時(shí)受累，單純心肌炎或心包炎較少見(jiàn)。3.環(huán)形紅斑過(guò)去發(fā)生率為10%～20%，現(xiàn)發(fā)生率較少，為2.4%，一般在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)，常分布于軀干和四肢近端，如大腿內(nèi)側(cè)，呈淡紅色邊緣輕度隆起的環(huán)形或半環(huán)形紅暈，環(huán)由小變大，中心膚色正常，皮疹可融合為不規(guī)則形，不痛不癢，常于數(shù)小時(shí)或1-2天迅速消失，但消退后又可原位再現(xiàn)，皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)歷數(shù)月。4.皮下結(jié)節(jié)較少見(jiàn)，2%～10%不等。為1.5cm～2.0cm的硬性無(wú)痛性結(jié)節(jié)，可孤立存在或幾個(gè)聚在一起，多在關(guān)節(jié)的伸面骨質(zhì)隆起部位，與皮膚無(wú)粘連，表面無(wú)紅腫，常伴有嚴(yán)重的心肌炎。5.Sydenham舞蹈癥Sydenham 舞蹈癥是由于錐體外系受累所致，為風(fēng)濕熱的后期表現(xiàn)，一般發(fā)生在A組溶血性鏈球菌感染后2個(gè)月或以上。多見(jiàn)于女性患者，兒童多于成人。表現(xiàn)為面部肌肉和四肢不自主的動(dòng)作和情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)擠眉、伸舌、眨眼、搖頭、轉(zhuǎn)頸;肢體伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無(wú)節(jié)律的交替動(dòng)作。激動(dòng)或興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。6.臨床分型(1)急性發(fā)作型 多見(jiàn)于兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟炎、關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性肺炎、充血性心力衰竭等，如治療不及時(shí)可造成死亡。此型國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)。(2)反復(fù)發(fā)作型 此型臨床最常見(jiàn)，一般多在初發(fā)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，多重復(fù)過(guò)去的臨床特點(diǎn)，每復(fù)發(fā)一次心瓣膜的損害就加重一次。(3)慢性型(遷延型) 指病情減輕、緩解和加重反復(fù)交替出現(xiàn)，持續(xù)半年以上者。常以心臟炎為主要表現(xiàn)，也可伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。(4)亞臨床型(隱匿性風(fēng)濕熱) 病情隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，可有咽痛或咽部不適、疲乏無(wú)力、肢體酸痛、面色蒼白等非特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可有低熱。此型患者可經(jīng)多年隱匿，逐漸發(fā)展為慢性風(fēng)濕性心臟病，也可因再一次鏈球菌感染等誘因而加劇，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。四 檢查1.風(fēng)濕活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期患者血常規(guī)檢查有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，并有核左移現(xiàn)象，也可見(jiàn)輕度貧血。血沉增快，CRP的升高較血沉增快出現(xiàn)早。血清蛋白電泳可見(jiàn)白蛋白降低、a2及Y球蛋白增加，粘蛋白也增加。免疫球蛋白IgM/IgG、補(bǔ)體和CIC在急性期升高，特別是補(bǔ)體C3、C4在風(fēng)濕熱臨床癥狀出現(xiàn)第二天即有變化，故對(duì)風(fēng)濕活動(dòng)性有診斷上的意義。2.抗鏈球菌的證據(jù)鏈球菌感染最直接的證據(jù)是在咽部培養(yǎng)出 A組R溶血性鏈球菌，其陽(yáng)性率僅有20%～25%?？规溓蚓贵w滴度升高也是新近鏈球菌感染的可靠指標(biāo)，鏈球菌感染后約兩周左右，大多數(shù)風(fēng)濕熱患者 (75%～80%)的ASO滴度升高大于500U, 4～6周時(shí)達(dá)高峰，8～10周后逐漸恢復(fù)正常。3.胸部X線和心電圖胸部X線可表現(xiàn)為正?；蛴行挠霸龃?。心臟受累可出現(xiàn)心電圖異常，如竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、期前收縮等心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)以及ST-T的改變。4.超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)患者心臟增大，心瓣膜水腫和增厚、閉鎖不全或狹窄，以及心包積液。五 診斷目前臨床沿用的仍然是1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表，如果有一項(xiàng)主要指標(biāo)和兩項(xiàng)次要指標(biāo)，再加上有先驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)，即可確定診斷。表      初發(fā)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)次要指標(biāo)鏈球菌感染的證據(jù) 心臟炎 臨床：發(fā)熱 ASO滴度升高 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 咽部培養(yǎng)陽(yáng)性 Sydengham 實(shí)驗(yàn)室：血沉增快 舞蹈癥 環(huán)形紅斑 CRP升高 皮下結(jié)節(jié) P-R間期延長(zhǎng)目前認(rèn)為在診斷風(fēng)濕熱時(shí)不能機(jī)械套用Jones標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)臨床資料做全面分析，進(jìn)行必要的排除診斷，例如在診斷風(fēng)濕性心臟炎時(shí)應(yīng)排除病毒性心肌炎或感染性心內(nèi)膜炎;診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)排除其他的關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、感染引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等;在以環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)為主要診斷指標(biāo)時(shí)也應(yīng)排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他相關(guān)疾病。六 治療本病缺乏特效的治療方法。總的治療原則包括:早期診斷、合理治療，防止病情進(jìn)展造成心臟不可逆的病變。1.一般治療主要是針對(duì)不同的癥狀采取相應(yīng)的對(duì)癥處理。急性期患者均應(yīng)臥床休息;如有心臟受累應(yīng)避免體力活動(dòng)或精神刺激，并應(yīng)在體溫和血沉恢復(fù)正常、心動(dòng)過(guò)速控制或明顯的心電圖改善后繼續(xù)臥床3-4周，然后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，心臟擴(kuò)大伴有心力衰竭者，約需6個(gè)月左右才可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。有充血性心力衰竭者還應(yīng)適當(dāng)限制鹽和水分。2.抗生素的應(yīng)用應(yīng)用抗生素的目的是為消除殘存的鏈球菌感染灶。推薦應(yīng)用青霉素一次肌內(nèi)注射，或者口服青霉素 10天。對(duì)少數(shù)耐青霉素菌株感染或青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素，一天4次，療程10天。對(duì)紅霉素的耐藥，可選用其他藥物替代，包括氨芐青霉素/克拉維酸鹽、新大環(huán)內(nèi)酯類及頭抱霉素類等。3.抗風(fēng)濕治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非類固醇抗炎藥。其中阿司匹林仍然是首選藥物，分3～4次口服，一般療程6～8周，有輕度心臟炎者宜用12周。糖皮質(zhì)激素僅在嚴(yán)重心臟炎伴有充血性心力衰竭時(shí)才被推薦使用。常用藥物有潑尼松，分3～4次服用，控制病情后逐漸減量，療程最少12周。對(duì)心包炎或心肌炎合并急性心力衰竭的患者，可靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，至病情改善后改為口服潑尼松。糖皮質(zhì)激素還可用于對(duì)阿司匹林無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的治療，療程6～8周。嚴(yán)重心臟炎或心臟擴(kuò)大者易發(fā)生心力衰竭，除用糖皮質(zhì)激素治療以外，應(yīng)合并使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃、利尿劑和降低心臟負(fù)荷的藥物。4.Sydenham舞蹈癥的治療首先應(yīng)給予患者一個(gè)安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光和噪音的刺激，防止外傷。必要時(shí)在抗風(fēng)濕治療的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜藥如地西伴、巴比妥類藥物或氯丙嗪等。5.慢性心瓣膜病的治療有慢性充血性心力衰竭者應(yīng)長(zhǎng)期給予洋地黃口服，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，隨時(shí)調(diào)整劑量。瓣膜損害嚴(yán)重時(shí)可給予手術(shù)治療，作瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)。6.一級(jí)預(yù)防由于風(fēng)濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風(fēng)濕熱的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。目前推薦在確診有A組溶血性鏈球菌咽炎的患者，或者5歲以上的青少年在擬診上呼吸道鏈球菌感染時(shí)，即應(yīng)給予治療，可用單劑長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射，分2～4次，連續(xù)用藥10天。7.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)年幼、有高度易感因素、風(fēng)濕熱多次復(fù)發(fā)、有過(guò)心臟炎和有瓣膜病后遺癥者，首要目的是預(yù)防和減輕心臟損害。以長(zhǎng)效青霉素，每3-4周肌內(nèi)注射1次，用藥至少10年，或直至40歲，甚至終生預(yù)防。七 預(yù)后風(fēng)濕熱的預(yù)后主要決定于是否發(fā)展為風(fēng)濕性心臟病。初次發(fā)病時(shí)心臟炎的輕重或復(fù)發(fā)的次數(shù)為決定風(fēng)濕性心臟病預(yù)后的主要因素。在初發(fā)時(shí)心臟即明顯受累、多次復(fù)發(fā)或并發(fā)心力衰竭者預(yù)后不佳，常發(fā)生慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。急性風(fēng)濕熱后發(fā)生心瓣膜病變者成人為 10%～20%，兒童為60%，若病情復(fù)發(fā)兩次以上者心瓣膜病變的發(fā)生率則高達(dá)90%。舞蹈病預(yù)后良好，經(jīng)4～10周后大多數(shù)能自然痊愈，很少?gòu)?fù)發(fā)，但少數(shù)患者可遺留有神經(jīng)精神癥狀。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎可獲痊愈。