一 概述消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門的管道，包括食 管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶)以上的食管、胃、十二指腸、上段空 腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認 識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”(十二指腸乳頭以上)、“中消化道”(十二指腸乳頭至回盲瓣)和“下消化道”(盲腸、 結(jié)、直腸)。二 病因消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。1.上消化道出血2.中、下消化道出血(1)肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。(2)直腸疾病 潰瘍性直腸炎、腫瘤(息肉)、類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸、感染(細菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、缺血等。(3)結(jié)腸疾病 感染(細菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲)、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤(息肉)、缺血和血管畸形、腸套疊等。(4)小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤(息肉)、血管瘤、血管畸形、缺血等。三 臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1.一般狀況小量(400ml以下)、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態(tài)。3 其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。四 檢查1.常規(guī)實驗室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血(便潛血)、肝腎功能、凝血功能等。2.內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡(食管鏡)、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3.X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確;或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4.血管造影通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5.放射性核素顯像近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。6.其他根據(jù)原發(fā)疾病的需要，可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結(jié)腸造影等協(xié)助診斷。五 治療根據(jù)原發(fā)疾病不同、出血量及速度不同，治療原則各異。1.上消化道出血2.中、下消化道出血(1)對癥治療 慢性、小量出血主要是針對原發(fā)疾病(病因)治療。急性大量出血時應(yīng)該臥床休息、禁食;密切觀察病情變化，保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。并針對原發(fā)疾病采取相應(yīng)的治療。(2)補充血容量 急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降;血紅蛋白低于6g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。(3) 內(nèi)鏡治療 結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有：氬離子凝固止血(APC)、電凝止血(包括單極或多極電 凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病灶噴灑腎上腺素、凝血酶、立止血等藥物止血。對憩室所致的出血不宜采用APC、電凝等止血方法，以免導(dǎo)致腸穿孔。(4) 微創(chuàng)介入治療 在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進行止血治療。大部分病例可達到止血目的，雖其中部分病例在住院期間會再次發(fā)生出血，但其間改善了病人的全身情 況，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。值得指出的是，腸道缺血性疾病所致的消化道出血，當(dāng)屬禁忌。一般來說，下消化道出血的病例在動脈置管后不主張采用栓塞 止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起腸管的缺血壞死，尤其是結(jié)腸。(5)手術(shù)治療 在出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查，若有下列情況時可考慮剖腹探查術(shù)：①活動性大出血并出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不允許做動脈造影 或其他檢查;② 上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù);③反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。術(shù)中應(yīng)全面仔細探查，必要時采用經(jīng)肛門和(或)經(jīng)腸造口導(dǎo)入術(shù)中內(nèi)鏡檢查。由內(nèi)鏡?？漆t(yī) 生進行，手術(shù)醫(yī)生協(xié)助導(dǎo)引進鏡、并可轉(zhuǎn)動腸管，展平黏膜皺襞，使內(nèi)鏡醫(yī)生獲得清晰視野，有利于發(fā)現(xiàn)小而隱蔽的出血病灶。同時，手術(shù)醫(yī)生通過內(nèi)鏡透照，有時 亦可從漿膜面發(fā)現(xiàn)病灶。