醫(yī)保服務(wù)
臨沂市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
一、大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
1.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
項(xiàng)目 | 大病特藥 | 罕見(jiàn)病特效藥品 | 住院、門(mén)診慢病醫(yī)療費(fèi)用 | |||
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見(jiàn)病必需的特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍 | 經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一站式結(jié)算。 | |||
起付線 | 2萬(wàn)元 | 2萬(wàn)元 | 1萬(wàn)元 | |||
報(bào)銷比例 | 80% | 2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分支付80%，40萬(wàn)元（含）以上的部分支付85% | 1-10萬(wàn) | 10-20萬(wàn) | 20-30萬(wàn) | 30-40萬(wàn) |
60% | 65% | 70% | 75% | |||
最高支付限額 | 40萬(wàn)元 | 90萬(wàn)元 | 40萬(wàn)元 | |||
報(bào)銷方式 | 經(jīng)門(mén)診或藥店購(gòu)藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 經(jīng)門(mén)診或藥店購(gòu)藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 一站式結(jié)算 | |||
2.建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇
起付線 | 0.5-10萬(wàn) | 10-30萬(wàn) | 30萬(wàn)以上 | 支付限額 |
5000元 | 65% | 75% | 85% | 無(wú) |
3.職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
項(xiàng)目 | 大病特藥 | 罕見(jiàn)病特效藥品 | 住院、門(mén)診慢病醫(yī)療費(fèi)用 |
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見(jiàn)病必需的特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍 | 經(jīng)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷后職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由職工大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一站式結(jié)算。 |
起付線 | 2萬(wàn)元 | 2萬(wàn)元 | 2萬(wàn)元 |
報(bào)銷比例 | 80% | 2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分支付80%，40萬(wàn)元（含）以上的部分支付85% | 2萬(wàn)元以上部分支付75% |
最高支付限額 | 40萬(wàn)元 | 90萬(wàn)元 | 20萬(wàn)元 |
報(bào)銷方式 | 經(jīng)門(mén)診或藥店購(gòu)藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 經(jīng)門(mén)診或藥店購(gòu)藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 一站式結(jié)算 |
二、大病特藥報(bào)銷政策
1.外購(gòu)藥品備案手續(xù)如何辦理？
由責(zé)任醫(yī)師（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師）填寫(xiě)《臨沂市大病保險(xiǎn)談判藥品（基本醫(yī)保高值藥品）申請(qǐng)備案表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核同意（我院辦理地點(diǎn)為慢性病管理中心），審批通過(guò)后享受特藥待遇。特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效，待遇享受期1年。次年需重新申請(qǐng)。參?；颊呖蛇x擇1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或1家特藥定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
外購(gòu)藥品患者需通過(guò)慢特病待遇申請(qǐng)認(rèn)定后方可進(jìn)行報(bào)銷。持住院病歷復(fù)印件及兩名醫(yī)師開(kāi)具的慢特病資格確認(rèn)申請(qǐng)表至慢病管理中心辦理。
2.高值藥品/大病特藥外購(gòu)流程、結(jié)算流程及支付標(biāo)準(zhǔn)
（1）購(gòu)藥流程：責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方和《臨沂市大病保險(xiǎn)談判藥品/基本醫(yī)保高值藥品申請(qǐng)備案表》，至醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章（我院辦理地點(diǎn)在門(mén)診慢性病管理中心），患者持本人身份證或醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎ┑蕉c(diǎn)特藥零售藥店購(gòu)藥并直接在藥店進(jìn)行報(bào)銷。
（2）結(jié)算流程：外購(gòu)藥品費(fèi)用在定點(diǎn)藥店實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因住院期間外出購(gòu)藥不能在藥店直接報(bào)銷，建議患者務(wù)必在入院前或出院后至藥店購(gòu)買(mǎi)藥物。因特殊原因確實(shí)未能在藥店報(bào)銷的，職工醫(yī)?；颊叱帧秱浒副怼?、藥店購(gòu)藥發(fā)票原件、處方等至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行報(bào)銷，居民醫(yī)?；颊咧廉?dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷。在我院住院期間發(fā)生的外購(gòu)費(fèi)用，藥店無(wú)法報(bào)銷的，至門(mén)診慢性病管理中心進(jìn)行手工結(jié)算。
（3）支付標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于超限定支付范圍、違規(guī)超量用藥的、違規(guī)配藥的、使用高值藥品贈(zèng)藥的、不按規(guī)定流程購(gòu)藥的以及其他按相關(guān)規(guī)定不予支付的情形，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
2021年4月1日制
